近年來，隨著早產(chǎn)兒、低出生體重兒存活率明顯提高，新生兒胃腸道疾病如壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）易患人群增加，NEC主要發(fā)病對象為早產(chǎn)兒，具有進展快、病死率高的特點。診斷NEC的金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查，但在實際工作中沒有可操作性，目前常規(guī)應(yīng)用Bell 分期標(biāo)準(zhǔn)診斷和評價病情的嚴(yán)重程度 。其中，Bell Ⅰ期為疑似病例，主要表現(xiàn)為胃潴留，伴有輕度腹脹等表現(xiàn)，與喂養(yǎng)不耐受（FI）表現(xiàn)相似，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性 ，難以與FI進行早期識別。NEC發(fā)病隱匿，病情進展迅速，病死率高，幸存者?？珊喜⑷缍棠c綜合征、生長受損、神經(jīng)發(fā)育受損等嚴(yán)重的遠期并發(fā)癥，但現(xiàn)有的診斷方法不能進行連續(xù)、動態(tài)的觀察，評估器官血流動力學(xué)改變，以及早期評價器官灌注改變后的臨床表現(xiàn)。
FI是早產(chǎn)兒不能消化腸內(nèi)營養(yǎng)，表現(xiàn)為胃殘余量超過上一次喂養(yǎng)量的50%，腹脹和/或嘔吐，導(dǎo)致腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃中斷。FI病因不清，可能與早產(chǎn)所致腸道發(fā)育不成熟有關(guān)，也可能是NEC或敗血癥等嚴(yán)重疾病的早期臨床表現(xiàn)，常發(fā)生于胎齡小于32周或出生體重小于1500g的早產(chǎn)兒 ，目前尚無公認(rèn)的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)以早期有效區(qū)分 FI 及NEC的前驅(qū)癥狀，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)育性喂養(yǎng)不耐受（DFI）以及與 NEC 相關(guān)的病理性喂養(yǎng)不耐受（PFI）的概念，并認(rèn)為新生兒血流動力學(xué)變化與FI之間存在密切關(guān)聯(lián)，利用近紅外光譜（NIRS）技術(shù)監(jiān)測新生 兒腸道組織氧飽和度（ rSO2 ）或可評估有無出現(xiàn)FI。 NIRS是一項可持續(xù)監(jiān)測rSO2、反映特定組織或者器官血流灌注狀態(tài)的技術(shù)，具有無創(chuàng)、實時、連續(xù)、可床邊操作的優(yōu)點。其原理是利用對人體組織有良好穿透性的近紅外光 （光譜范圍為700~900 nm） 監(jiān)測局部組織氧合及血流動力學(xué)，通過血紅蛋白的變化來反映局部組織的氧供和氧耗的動態(tài)平衡。不同氧化狀態(tài)下的血紅蛋白吸收近紅外光的波長范圍不同，含氧血紅蛋白（HbO2）以吸收紅外光為主，脫氧血紅蛋白（Hb）以吸收紅光為主，利用 NIRS 測量組織血管內(nèi) HbO2和 Hb 濃度的變化，再利用修正的比爾-蘭伯特定律描述HbO2和Hb對近紅外光的吸收與在組織中濃度之間的關(guān)系，最終得出rSO2。綜上，利用NIRS可以快速連續(xù)地測量血管內(nèi)氧合狀態(tài)和血流動力學(xué)的變化，測定臟器rSO2并反映局部組織是否存在缺氧及缺血。
近年來新生兒胃腸道疾病領(lǐng)域研究的一大熱點是如何預(yù)防、早期識別及規(guī)范治療NEC，研究表明腸道供氧障礙是NEC發(fā)病的主要因素之一，利用NIRS或可及時發(fā)現(xiàn)新生兒腸道組織缺血 ，有望早期改善腸道組織的血流灌注，幫助減少腸道損傷發(fā)生，同時還能輔助臨床早期識別FI與NEC的前驅(qū)癥狀，從而在疾病早期就進行有效鑒別并及時建立腸內(nèi)喂養(yǎng)。
大部分研究中NIRS的監(jiān)測部位主要是臍下，使用NIRS同時監(jiān)測肝臟和臍下區(qū)域氧飽和度的方法是安全可行的，但是，肝臟和臍下氧飽和度值相關(guān)性和一致性較差。關(guān)于NIRS監(jiān)測的最佳部位，需進一步探索已明確新生兒肝臟和臍下NIRS監(jiān)測的基線值，從而更有效地將NIRS技術(shù)應(yīng)用于預(yù)測早產(chǎn)兒NEC的發(fā)病和病程。部分學(xué)者使用4個監(jiān)測器探頭，對NEC新生兒腹部的4個不同部位同時進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹的腸道rSO2值波動最劇烈，且顯著低于其他3個位置。
NIRS連續(xù)72h監(jiān)測健康早產(chǎn)兒腸道rSO2，同時持續(xù)3d超聲監(jiān)測進食前后腸系膜血流，發(fā)現(xiàn)腸道rSO2與B超監(jiān)測的腸系膜上動脈血流動力表現(xiàn)顯著相關(guān)，提出NIRS可以用來監(jiān)測腸道血流灌注。健康足月兒生后第1天腸道rSO2的平均值為69.9%±12.1%，第2天為75.3%±12.4%，腸道rSO2隨著時間的推移而增加。無獨有偶，McNeill等使用NIRS觀察到健康早產(chǎn)兒腸道rSO2在32%~66%間波動，健康早產(chǎn)兒在出生后第1周腸道rSO2值呈下降趨勢，達到最低值的天數(shù)為4.5~7d，隨后開始上升。觀察到胎齡<30周的早產(chǎn)兒正常腸道rSO2值為36.7%~46.0%。腸道rSO2同時受胎齡及生后日齡的影響，因此僅一個參考值范圍不足以對不同胎齡、不同生后日齡的新生兒進行個體化評估。通過NIRS監(jiān)測儀記錄了220 名胎齡<32 周和/或出生體重<1200g 的早產(chǎn)兒生后1周的腸道rSO2值，首次建立了預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)入組早產(chǎn)兒在前4d平均腸道rSO2值呈下降趨勢，第5~7天呈上升趨勢，并在第7天基本恢復(fù)至出生水平，這與McNeill等的研究結(jié)果相似。張敬華等的研究結(jié)果也支持以上結(jié)論，通過觀察極低出生體重兒腸道rSO2，發(fā)現(xiàn)在生后前2周其腸道rSO2值可隨日齡增長呈波動變化。同樣，Cortez等的研究發(fā)現(xiàn)，胎齡<30周的嬰兒腸道rSO2值在出生后的最初9d呈下降趨勢，從第10~14天開始上升。因此可以認(rèn)為，在出生后的各時間段健康早產(chǎn)兒的腸道rSO2值都存在變異。
幾乎1/3的早產(chǎn)兒都會因胃腸道的不成熟出現(xiàn)FI，F(xiàn)I的臨床表現(xiàn)與Ⅰ期NEC十分相似，早期很難進行有效鑒別。當(dāng)出現(xiàn)FI時，通常會中斷腸內(nèi)營養(yǎng)，導(dǎo)致建立腸內(nèi)營養(yǎng)時間延遲，從而增加早產(chǎn)兒感染的風(fēng)險，這就要求臨床醫(yī)師早期有效識別FI與NEC的前驅(qū)癥狀，然而目前尚無明確的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分FI及NEC。發(fā)現(xiàn)最終發(fā)展為NEC的嬰兒腸道rSO2基線值與未出現(xiàn)NEC的嬰兒相比明顯偏低，在監(jiān)測期間可能會出現(xiàn)NEC患兒的NIRS基線值變異性缺失和NIRS信號丟失等情況，而出現(xiàn)FI但未發(fā)展至NEC的嬰兒腸道rSO2基線值雖持續(xù)低下，卻存在變異性，提出通過監(jiān)測早產(chǎn)兒腸道rSO2，可早期鑒別FI與NEC的前驅(qū)癥狀。李旭芳等應(yīng)用NIRS監(jiān)測極低出生體重兒生后第1~14天腸道rSO2和腦組織氧飽和度（cerebral regional oxygen saturation, CrSO2 ），同時監(jiān)測其間出現(xiàn)FI患兒腸道rSO2的變化，并與喂養(yǎng)耐受的新生兒進行比較，發(fā)現(xiàn)FI患兒的腸道rSO2基線值在胃潴留、嘔吐或腹脹等臨床表現(xiàn)前1d出現(xiàn)明顯波動，認(rèn)為對極低出生體重兒進行床旁連續(xù)NIRS監(jiān)測腸道rSO2變化，對于及時調(diào)整喂養(yǎng)計劃具有重要意義。目前國內(nèi)外均缺乏NIRS在FI中應(yīng)用的有效研究，需進行大量腸道rSO2、FI相關(guān)性研究來探索FI的早期識別與診斷。
NIRS技術(shù)在NEC中的應(yīng)用
5.1 利用NIRS技術(shù)早期預(yù)測NEC 研究發(fā)現(xiàn)腸道rSO2<30%有增加極早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的風(fēng)險；為進一步明確腸道rSO2<30%在預(yù)測極早產(chǎn)新生兒NEC方面的實用性，通過監(jiān)測86例極早產(chǎn)兒的腸道rSO2，發(fā)現(xiàn)最終發(fā)展為NEC的極早產(chǎn)兒平均腸道rSO2<30%，而未發(fā)展為NEC的極早產(chǎn)兒平均腸道rSO2≥30%，提出NIRS技術(shù)有助于識別不會發(fā)生NEC的嬰兒的觀點。 出生后48h內(nèi)腸道rSO2<70%的嬰兒發(fā)生NEC的概率明顯升高，認(rèn)為臨床發(fā)生NEC前嬰兒就已存在腸道組織缺氧表現(xiàn)，指出監(jiān)測新生兒腸道rSO2能夠早期識別NEC。NIRS監(jiān)測100例胎齡<32周、體重<1.5 kg嬰兒的腸道rSO2，提出腸道rSO2≤56%是NEC 發(fā)生的獨立危險因素，認(rèn)為通過監(jiān)測早產(chǎn)兒腸道rSO2可能有助于早期篩查有發(fā)生NEC風(fēng)險的嬰兒。可以認(rèn)為，NIRS能監(jiān)測腸道rSO2，反映腸道局部灌注情況，是一種能用于評估NEC發(fā)生風(fēng)險的技術(shù)。
監(jiān)測CrSO2與腸道rSO2的比值（cerebro-splanchnic oxygenation ratio, CSOR）比單獨監(jiān)測腸道rSO2更有意義，因為腦灌注具有自我調(diào)節(jié)能力，在正常情況下可以認(rèn)為內(nèi)臟與腦血氧的比率是恒定的，但在缺血缺氧期間，該比率可能低于正常值；并使用NIRS同時監(jiān)測CrSO2、腸道rSO2，發(fā)現(xiàn)CSOR<0.75 提示可能存在腸缺血，CSOR>0.96基本可以排除腸缺血，與單獨使用腸道rSO2相比，CSOR能更好地預(yù)測腸道缺血。監(jiān)測一對32周早產(chǎn)雙胞胎 （一個正常、一個被診斷為NEC）的CrSO2、腸道rSO2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康嬰兒腹部CSOR>0.75，而 NEC患兒 腹部CSOR<0.75。通過監(jiān)測75名早產(chǎn)兒的腸道rSO2和CrSO2并計算CSOR值，認(rèn)為CSOR每增加0.1，診斷NEC的概率便增加約28%，腸道rSO2的高變異性有助于臨床排除NEC的可能，即變異系數(shù)每升高0.1，排除NEC的可能性便升高2.6倍。5.2 NIRS聯(lián)合生物標(biāo)志物或可更加精確地預(yù)測NEC 腹部X線和超聲檢查是診斷NEC的經(jīng)典手段，但NEC患兒在發(fā)病前常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，通過腹部X線及超聲等常見方法難以早期診斷和治療，且一旦確診，往往病情已十分危重并處于進展惡化期。近年來越來越多的研究報道NEC 相關(guān)生物標(biāo)志物如脂肪酸結(jié)合蛋白、細胞因子、腸道菌群等在預(yù)測、早期診斷、嚴(yán)重度評估、預(yù)后方面具有潛在價值，生物標(biāo)志物具有客觀、可量化，可以準(zhǔn)確和重復(fù)測量的特征，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過NIRS聯(lián)合生物標(biāo)志物評估NEC的發(fā)生，有望為臨床精準(zhǔn)診斷和個體化治療提供方向。彭文玲等提出聯(lián)合應(yīng)用NIRS與血清腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal-fatty acid binding protein, I-FABP），或可提高NIRS預(yù)測腸道組織缺血的敏感性和特異性，有助于更好地預(yù)測NEC的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸。與之相反，Kuik等評估聯(lián)合應(yīng)用腸道rSO2和尿I-FABP是否能夠預(yù)測NEC發(fā)生后腸道的恢復(fù)情況，納入了27名Bell分期≥Ⅱ期的早產(chǎn)兒，結(jié)果顯示，尿I-FABP在預(yù)測NEC患兒腸道恢復(fù)方面的作用仍有待驗證。接雙雙等通過監(jiān)測57例早產(chǎn)兒的腸道rSO2并檢測血清C反應(yīng)蛋白（Creactive protein, CRP）水平，觀察到NEC組早產(chǎn)兒腸道rSO2低于非NEC組，血清CRP水平高于非NEC組，NIRS技術(shù)對早產(chǎn)兒NEC的診斷價值高于CRP，且其與腸道 rSO2聯(lián)合CRP對早產(chǎn)兒NEC的診斷價值相當(dāng)。除以上幾種生物標(biāo)志物外，近年來腸道堿性磷酸酶、白細胞介素-27等新型NEC生物標(biāo)志物陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)可以識別早期NEC，進一步聯(lián)合分析研究NIRS與這些生物標(biāo)志物有助于更好地預(yù)測NEC的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸。 綜上，可以認(rèn)為新生兒早期低NIRS值有助于早期發(fā)現(xiàn)NEC的發(fā)生，聯(lián)合NIRS及生物標(biāo)志物能夠高度預(yù)測NEC的發(fā)生，有助于在出現(xiàn)疾病臨床表現(xiàn)之前更早地識別患有NEC的新生兒。
利用NIRS技術(shù)監(jiān)測新生兒尤其是早產(chǎn)兒的腸道rSO2和CSOR，可識別異常的腸道血流動力學(xué)表現(xiàn)，從而對NEC前驅(qū)癥狀和FI進行早期鑒別，進而盡早干預(yù)疾病并避免進一步發(fā)展；同時，NIRS與其他生物標(biāo)志物的聯(lián)合分析或許可以更加精確地預(yù)測 NEC 相關(guān)臨床事件的發(fā)生。在未來研究中需要進一步評估不同部位以及不同新生兒人群的腸道rSO2和CSOR基線值及相關(guān)疾病的NIRS變化特點，尤其是關(guān)于腸道等rSO2的研究，這對預(yù)測新生兒 FI、減少NEC的發(fā)生有著深遠的意義。
博聯(lián)眾科MOC系列腦組織氧飽和度監(jiān)測儀可提供連續(xù)、實時、無創(chuàng)的組織氧飽和度 (rSO2)監(jiān)測值，可反映特定器官(如腦、腸系膜、腎臟等) 及全身灌注狀態(tài)。研究表明，rSO2監(jiān)測可在早期發(fā)現(xiàn)常規(guī)血流動力學(xué)檢測方法無法發(fā)現(xiàn)的灌注受損狀態(tài)，能夠及時監(jiān)測腦及區(qū)域組織的氧供需平衡、腦血流的動態(tài)變化，及早對腦及組織缺血、缺氧做出評價，指導(dǎo)圍術(shù)期管理，可以減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，可靈敏反映組織的氧合狀態(tài)并予以干預(yù)，優(yōu)化整個臨床治療管理，縮短住院時間、改善患者預(yù)后。
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